Pass coronarian (CABG), chirurgie bypass coronarian, asocierea cardiovasculare

by-pass coronarian (CABG)

Coronariană grefarea cu bypass a arterelor (CABG) sau by-pass coronarian (CABG) - operațiunea, permițând restabilirea fluxului sanguin în arterele inimii (arterele coronare) prin ocolirea îngustarea spațiului navei coronare folosind șunturi.

CABG se referă la metode chirurgicale de tratament a bolilor coronariene (CHD). care au ca scop creșterea directă a fluxului sanguin coronarian, adică revascularizarea miocardică.

Indicații pentru revascularizare (CABG)

Principalele indicații pentru revascularizare sunt:

2) prognosticului bolii adverse coronariene - hemodinamic proximala semnificative din stânga principale leziuni coronariene si artere coronare majore cu îngustare cu 75% sau mai mult și direcția distală acceptabil,

3) Funcția contractilă a miocardului INTACT din ejecție a ventriculului fracția de 40% și peste.

Indicatii pentru revascularizare la pacienții cu boală arterială coronariană cronică bazată pe trei criterii principale: severitatea tabloului clinic al bolii, natura leziunii coronariene, starea contractilității miocardice.
Principala indicație clinică pentru revascularizare este angină severă rezistentă la tratamentul medicamentos. severitatea Angina este evaluată prin parametrii subiectivi (funcția de clasă), precum și criteriile obiective - toleranța la efort, determinată conform veloergometry sau banda de alergare de testare. Trebuie avut în vedere faptul că gradul de manifestări clinice ale bolii nu reflectă întotdeauna severitatea leziunilor coronariene. Există un grup de pacienți cu un tablou clinic relativ slabă observat modificări pronunțate în repaus ECG sub forma așa-numita ischemie silențioasă, conform monitorizării Holter. Eficacitatea terapiei medicamentoase depinde de calitatea de medicamente, doze selectate în mod corespunzător, și în cele mai multe cazuri, terapia medicală modernă este foarte eficient în ceea ce privește eliminarea durerii si a ischemiei miocardice. Cu toate acestea, trebuie amintit că, în timpul accidentului IBS, de obicei, asociat cu afectarea integrității plăcilor aterosclerotice și, prin urmare, gradul și natura leziunilor coronariene conform angiografia coronariană sunt cei mai importanți factori în determinarea indicațiilor pentru bypass coronarian. coronarografia selectivă rămâne de departe metoda de diagnostic cel mai informativ pentru a verifica diagnosticul de boala arterelor coronare, pentru a determina locația exactă, extinderea bolii coronariene si starea canalului distal, și prezice cursul bolii coronariene si de a pune indicațiile pentru tratamentul chirurgical.

Acumulate vastă experiență studii koronarograficheskih confirmat încă cunoscute date privind pathoanatomical fapt natura predominant segmentara a aterosclerozei coronariene, cu toate că leziunile mai puțin frecvente și difuze formează. indicatii angiografice pentru revascularizare miocardică pot fi rezumate după cum urmează: a localizat proximal, obstrucția hemodinamic semnificativa a arterelor coronare majore pat distală acceptabil. Considerat leziuni semnificative hemodinamic, ceea ce duce la o îngustare a lumenului vasului coronarian cu 75% sau mai mult, iar pentru stânga principalele leziuni ale arterelor coronare - 50% sau mai mult. Situat proximally stenoza, iar mai mare gradul de stenoza, deficit mai pronunțată a fluxului sanguin coronarian, iar mai interferență este afișată. Cea mai mare înfrângere prognosticului nefavorabil din stânga arterei coronare principale, în special la tipul din stânga al circulației coronariene. Extrem de periculos constricție proximal (peste 1 ramură septal), artera interventricular anterioară, ceea ce poate duce la dezvoltarea infarctului miocardic extensivă a ventriculului stâng a peretelui frontal. Indicația pentru chirurgie este, de asemenea, leziune proximală hemodinamic semnificativă a celor trei artere coronare majore.

Koronarogramma din stânga arterei coronare: o stenoza critica a arterei coronare stângi cu pat distală bun

Una dintre cele mai importante condiții pentru punerea în aplicare a revascularizare miocardică directă este de a fi traversat canalul distal hemodinamic stenoza semnificativă. Pentru a distinge între bine, corect și săraci pat distală. Sub bun canal de distale presupun traversate pentru secțiunile de capăt, fără contururi inegale porțiune cu diametrul vasului satisfăcător sub stenoza semnificativă ultima hemodinamic. O distală vena satisfăcătoare spune în prezența contururi inegale sau hemodinamic stenozele nesemnificative în arterei coronare distale. Sub pat distală săraci dau seama modificări difuze ascuțite ale navei pe întreaga contrast sau lipsa de distal.

Koronarogramma: difuze boli ale arterelor coronare care implica canalul distal

Cel mai important factor în succesul operațiunii este considerată funcției contractile Intact, care este o fracție de ejecție indicator integral (FE) a ventriculului stâng (VS), determinată prin ecocardiografie sau prin contrast pentru raze X ventriculografie. Se consideră că valoarea normală PV este de 60-70%. Prin reducerea EF de mai puțin de 40% riscul de operare este mult crescut. fracție redusă de ejecție poate fi ca urmare a leziunilor cicatrici si disfunctie coronare. În acest ultim caz se datorează miocard „hibernare“, care este mecanismul adaptiv în deficit cronic de alimentare cu sânge. La determinarea indicatiile pentru CABG la acest grup de pacienți este cea mai importantă diferențiere este ireversibilă cicatrice cicatrice și disfuncție mixtă-ischemică. Stress-echocardiografie cu dobutamină relevă tulburări de contractilitate locale în zonele de infarct și reversibilitatea acestora. Disfuncție ischemica potențial reversibile și pot regresa după revascularizare cu succes, ceea ce dă un motiv pentru a recomanda o intervenție chirurgicală la acești pacienți.

Contraindicațiile bypass coronarian este considerat în mod tradițional pentru a fi: o leziune difuză a arterelor coronare, o scădere bruscă a fracției de ejecție a ventriculului stâng cu 30% sau mai puțin, ca urmare a leziunilor cicatrici, semne clinice de insuficiență cardiacă congestivă. Sunt sub forma unor contraindicații comune de boli concomitente severe, în special boli pulmonare nespecifice cronice (BPOC), insuficienta renala, cancer. Toate aceste contraindicații sunt relative. Advanced varsta nu este, de asemenea, o contraindicație absolută pentru revascularizare miocardică, care este mai corect să vorbim nu despre contraindicații pentru altoire by-pass coronarian arterei, și asupra factorilor de risc operațional.

Tehnica chirurgie revascularizare miocardică

CABG este de a crea un by-pass pentru ocolind pierderea de sânge (stenotic sau ocluzionata) arterei coronare segmentul proximal.

Există două metode principale de creare a unui workaround: anastomoza mammarokoronarny si autovenous de bypass arterelor coronare bypass (vena proprii) sau autoarterial (artera proprie) a grefei (conținând conductă).

Reprezentarea schematică a overlay anastomoza coronarian mamare (șunt între artera mamara interna si unei artere coronare)

Când by-pass mammarokoronarnom utiliza artera toracică internă (ITA), este de obicei „pornit“ pe drumul cel bun prin anastomoză coronare cu stenoza arterei coronare sub acesta din urmă. CAA este completat într-un mod natural din artera subclavie stanga, de la care pleacă.

Reprezentarea schematică a impunerii anastomoza coronariene (șunt intre aorta si a arterei coronare)

Când by-pass aorto-coronariene folosi așa-numitele conducte „libere“ (de o mai mare vena safenă sau CAA radial artera) anastomose capăt distal cu stenoza arterei coronare de mai jos si proximal - de la crescător aortă.

În primul rând, este important să subliniem faptul că CABG - o operațiune de microchirurgie, deoarece chirurgul lucreaza pe arterele cu un diametru de 1,5-2,5 mm. Este realizarea acestui fapt și introducerea de precizie tehnici de microchirurgie a asigurat succesul pe care a fost realizat la sfârșitul anilor '70 - începutul anilor 80-e. ultimul secol. Operația este realizată folosind Lupe binoculare chirurgicale (creștere-x6 x3) și unii chirurgi funcționează folosind un microscop de operare care permite obtinerea crescut x10 - x25. Instrumente microchirurgicale speciale și cel mai bun fir atraumatic (6/0 - 8/0) permite o precizie maximă pentru a forma anastomozele distale și proximale.

Operația este efectuată sub anestezie generală multicomponent. și, în unele cazuri, mai ales atunci când efectuează operațiuni pe inima bate este utilizat suplimentar epidurala de mare.

Arterelor coronare by-pass tehnica altoire.

Operațiunea a fost realizată în mai multe etape:
1) Accesul la inimă, se realizează de obicei printr-o sternotomie mediană;
2) separarea CAA; gard de transplanturi autovenous efectuate de o alta echipa de chirurgi, în același timp cu producerea de sternotomie;
3) canularea aortei ascendente și cavă și conexiunea în infraroșu;
4) de prindere a aortei ascendente cu arestarea cardioplegic a inimii;
5) aplicarea anastomozele distale a arterelor coronare;
6) îndepărtarea clemei din aorta ascendentă;
7) prevenirea embolismului aerului;
8) reducerea activității cardiace;
9) anastomoza proximal;
10) Deconectarea IR;
11) decannulation;
12) sternotomicheskogo suturarea incizia cu drenaj pericard.

Accesul la inima este realizată prin sternotomie mediană completă. Excreta VHA la locul de origine a acesteia din artera subclavie. Paralelă funcționează gard autovenous (mare subcutanat Viena tibia) și (artera radială) conducte autoarterial. Dezvăluie pericard. Petreceți o heparizarea completă. Inima-plaman Aparat (AIC) este conectat la schema: la nivelul venei cave - aorta ascendentă. circulație artificială (IC) se realizează în condiții de normothermia sau hipotermie moderata (32-28˚S). Pentru stop cardiac și protecție miocardică folosind cardioplegie: ocluzionata aorta ascendenta între canula aortică și gurile AIC ale arterelor coronare, iar apoi se administrează rădăcina aortei sub soluția cardioplegic de prindere.
Diferite chirurgi folosesc compoziții diferite soluții cardioplegice: cristaloizi cardioplegie farmaco (răcită la St. Thomas 4s consola soluție Custodiol) sau cardioplegie de sânge. In anterograd coronariană severă plus leziunile (in radacina aortei) se aplica si retrograda (sinus coronarian) cardioplegie pentru a asigura o distribuție uniformă a soluției și de răcire a inimii. Se scurge ventriculul stâng prin vena pulmonară superioară dreaptă sau prin aorta ascendentă.

Cei mai mulți chirurgi impune inițial anastomozele distale de by-pass aorto-coronariene grefe. Inima rotit pentru a avea acces la ramurile relevante. arterelor coronare este deschis longitudinal pe porțiunea relativ moale inferioară a plăcii aterosclerotice. Impune-end anastomoza în alta dintre grefa si arterei coronare. În primul rând au format anastomozele distale conducte libere, iar în ultima - anastomoza mammarokoronarny. Diametrul interior al arterelor coronare este, în general 1,5-2,5 mm. Cel mai adesea șunt cele trei artere coronare: descendentă anterioară stângă, ramură marginală obtuz a arterei circumflexe si arterei coronare drepte. Aproximativ 20% dintre pacienți au necesitat pentru a efectua patru sau mai multe anastomoze distale (până la 8). La sfârșitul anastomozele distale de suprapunere după prevenirea clip embolie de aer din aorta ascendentă este îndepărtată. Dupa indepartarea activitatii cardiace clamp este restaurată prin ea însăși sau defibrilarea electrică. Apoi, în parietal stoarsă ascendentă proximale anastomozele Aorta conducte formă liberă. cald pacientului. După pornirea curgerii tuturor șunturi IR treptat completă. decannulation Urmat, inversare de heparina, hemostatice, drenaj și sutură răni.

Numeroase studii au demonstrat că miocardică creșterea speranței de revascularizare directă de viață, reduce riscul de infarct miocardic și de a îmbunătăți calitatea vieții în comparație cu terapia medicală, în special la pacienții cu boală coronariană de prognostic.